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나이 관련 황반변성

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268회 백내장과 황반변성의 최신치료

01. 나이 관련 황반변성

이 주 용 교수

00:04
강연 순서는 다음과 같습니다. 황반변성의 원인은 무엇인지, 황반변성에는 어떤 종류가 있고, 황반변성이 발생했을 때 환자들은 어떠한 증상을 느끼는지, 과연 어떻게 진단하고 치료하는지, 근본적인 예방법은 없는지 그리고 황반변성에 도움이 되는 영양소에는 어떤 것들이 있는지에 대해 말씀드리겠습니다.

00:24
망막과 황반이라는 말이 일반인들에게는 생소한 것이 사실입니다. 따라서 황반과 망막이 무엇인지에 대해 간단히 말씀드리겠습니다. 망막은 카메라의 필름 역할을 하는 안구의 안쪽 면을 덮는 얇은 막입니다. 안구의 단면을 잘라보면 안구의 가장 내측 벽을 둘러싸고 있는 신경 막이 망막입니다. 동공을 통해 빛이 들어오면 망막에서 빛을 느끼고요. 이렇게 느껴진 빛이 시신경을 통해 뇌로 전달되게 하는 신경조직입니다. 망막 중에서도 가장 중심 부위를 황반이라고 부르고요. 황반에서 변성이 일어나는 질환을 황반변성이라고 부릅니다. 망막과 황반은 질병의 이름이 아니라 신체, 안구 내부에 있는 특정 부위를 일컫는 말입니다. 황반변성은 미국이나 서구에서 실명을 일으키는 가장 흔한 원인이고요. 우리나라에서도 평균 수명이 증가함에 따라 점차 증가하고 있습니다. 불과 몇 년 사이에 황반변성의 발생률이 크게 증가하였습니다.

02:05
미국에서 최근에 조사한 내용입니다. 65세 이상에게서 실명을 일으키는 질환을 조사하였습니다. 백내장이나 녹내장, 당뇨망막변증도 실명의 중요한 원인으로 작용하지만 황반변성이 50%이상 실명의 원인으로 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 앞으로 우리나라에서도 아마 이런 비율로 황반변성이 실명의 원인으로 작용하지 않을까 생각됩니다.

02:36
그렇다면 황반변성의 원인은 무엇일까요? 노인성으로 오는 나이 관련 황반변성이 가장 흔합니다. 말하자면 일종의 노화현상입니다. 나이가 들어가는 것을 막을 수는 없습니다. 망막조직은 나이가 들어감에 따라 얇아지고 손상을 받게 되며 세포에서 만들어진 노폐물이 축적됩니다. 이렇게 망막 아래쪽에 축적되는 노폐물의 이름을 드루젠이라고 부릅니다. 드루젠이라는 것의 양이 많아지고 크기가 커질수록 시력에 있어서 가장 중요한 황반부의 기능이 점차 떨어지게 됩니다. 이것이 진행되면 황반변성이 진행된다고 이야기 하고 시력도 떨어지게 됩니다.

03:43
연령 관련 황반변성은 노화가 가장 큰 원인입니다. 보시면 40대, 60대, 70대, 80대로 나이가 증가할수록 황반변성의 비율이 증가하는 것을 알 수 있습니다. 연구자에 따라 차이가 나긴 하지만 80세 이상에서는 약 20%에서 40%까지 초기의 황반변성 소견을 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다. 아주 진행된, 시력이 많이 떨어진 황반변성의 경우에는 60대까지는 불과 0.2%의 비율을 차지하지만 연령이 증가할수록 증가하여 80세 이상에서는 진행된 황반변성을 가진 비율이 무려 13%에 달한다고 보시면 됩니다. 연세가 드실수록 급격히 시력이 떨어질 수 있습니다.

04:47
나이가 드는 것이 가장 큰 원인이라면 피할 수 없는 것이라고 실망하실 수도 있는데요. 또 다른 주요한 원인들이 알려져 있습니다. 여러분들의 노력을 통해 교정하거나 피할 수 있는 부분들이 꽤 있습니다. 가장 큰 원인은 바로 흡연입니다. 황반변성이 우려되는 상황에서 지금 담배를 피우고 계시다면 반드시 끊으셔야 합니다. 물론 과거에 담배를 피웠던 경력도 주요한 원인으로 작용할 수 있지만 현재 담배를 피우시고 계시다면 당장 끊으시는 것이 큰 도움이 됩니다. 하루 20개비 이상 흡연하는 분들은 위험도가 2배 이상 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 또 혈압이 잘 유지되지 않는 경우 정상 혈압을 유지하는 사람보다 위험도가 45% 정도 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 항산화제로 불리는 무기질류, 비타민류가 있습니다. 식습관이나 그 외에 여러 이유로 이런 것들이 부족한 경우 위험도가 증가한다고 합니다. 이미 한 쪽 눈에 황반변성을 진단받은 분들은 5년 이내에 다른 쪽 눈에서도 황반변성이 발병할 확률이 42%라고 알려진 바 있습니다. 그리고 황반변성을 유발하는 유전자들이 최근에 여럿 보고되었습니다. 황반변성도 유전적 경향을 띄는 것으로 생각하고 있습니다. 따라서 가족력이 있다면 예방을 위한 노력을 더 하셔야 합니다.

06:47
황반변성은 이러한 산화 스트레스가 원인이 됩니다. 나이가 들고, 특정 약물을 복용하거나, 담배를 피우거나, 오염물질이나 자외선에 노출이 되는 경우 스트레스가 늘어나고 신체 조직에 영향을 미쳐서 여러 질환들을 유발할 수 있고 그 중 황반변성이 있습니다.

07:01
황반변성은 크게 두 가지로 나눕니다. 첫 번째는 비삼출성이라고 부르는 건성타입이고요. 또 하나는 삼출성이라고 부르는 습성타입입니다. 이 두 가지 타입 중 건성타입이 약 90% 정도로 많은 부분을 차지하는 것으로 알려져 있습니다. 습성타입은 적은 비율에서 발생하지만 급격히 발생하고 시력이 갑자기 떨어질 수 있습니다. 건성타입의 눈 내부를 보면 비교적 단단하게 보이는 찌꺼기, 드루젠이 보이고요. 망막이 차츰 얇아지면서 시력이 점차 떨어집니다. 반면 습성의 황반변성은 드루젠의 양상이 약간 차이가 나고요. 눈 속에 비정상적인 혈관이 자라면서 증식하고 피가 나고 부으면서 시력이 떨어지는 타입입니다.

07:59
크게 해서 들여다보겠습니다. 습성타입의 황반변성은 중심에 이런 출혈 양상을 동반하고요. 망막이 붓게 됩니다. 반면 건성타입은 이런 단단한 형태의 경성 드루젠이 가득 차고 양이 많아지고 망막의 두께가 얇아지는 형태로 진행하게 됩니다.

08:25
건성타입은 망막이 얇아지면서 주변의 정상적인 조직과 비교적 명확한 경계를 보이는 지도 형태로 진행하게 되고요. 습성타입은 피가 나고 부으면서 비교적 사이즈가 크고 지방성분이 가득 끼게 되는 양상으로 진행합니다. 두 가지 타입 중 건성타입이 더 흔합니다.

08:53
황반변성이 발생하면 어떤 증상을 느끼게 될까요? 가장 흔한 증상은 시야의 중심부분이 이렇게 까맣고 흐리게 보이는 것입니다. 그리고 물체를 봤을 때 보시는 것처럼 직선의 형태가 직선으로 보이지 않고 왜곡되어 보이는 증상을 느끼게 됩니다. 이런 이유로 황반변성이 진행하게 되면 독서나 세밀한 작업, 운전 등이 어렵게 되고요. 색도 희미하게 보일 수 있습니다. 하지만 황반변성이 양쪽 눈에 동시에 오지는 않기 때문에 한 쪽 눈의 시력이 비교적 양호한 경우에는 정상적 기능을 하는 눈이 문제가 생긴 눈의 기능을 보충해서 이러한 증상을 느끼지 못하고 지내시는 경우도 꽤 있습니다.

09:51
황반변성의 최종적인 진단은 안과에서 안과 전문의가 해야겠지만 여러분들이 자가 진단을 해 볼 수 있습니다. 물론 최종 진단은 안과에서 동공을 키우는 산동과정을 거친 후 동공이 커지면 검안경이나 현미경을 통해 눈 속을 들여다보는 과정을 통해 가능합니다. 이런 검사를 통해 드루젠, 망막이 얇아져 있는지 흉터나 출혈이 있는지 등을 바탕으로 황반변성을 진단합니다. 좀 더 세밀한 진단을 위해서 환자의 팔에 플루오레신이라는 형광물질을 주사하고 눈 속의 망막이나 맥락 막을 자세하게 보는 검사가 있습니다. 이런 검사를 통해 혈관의 이상 양상을 파악할 수 있고요. 그 밖에 OCT라고 하는 단층 촬영 검사기가 있습니다. 빛 간섭 단층촬영기라고 하는데요. 이 검사를 통해 눈 속 황반의 구조를 아주 정확하게 알 수 있습니다. 이런 방법들을 통해 황반변성을 진단합니다.

11:18
요약해서 말씀드리겠습니다. 드루젠은 나이가 들면서 자연스럽게 생기는 변화 중에 하나입니다. 이것이 많아지고 커질수록 황반변성이 진행합니다. 90%정도는 건성타입으로 진행하고 10%에서 출혈이나 망막 부종, 망막 박리 등이 발생하는 습성타입이 발생합니다.

11:41
사진을 보겠습니다. 눈 속을 보면 왼쪽이 비교적 초기로 드루젠 황반이 몇 개 보이는 소견이고요. 시간이 갈수록 사이즈가 커지고 주변에 있던 드루젠과 합쳐지면서 드루젠의 크기와 양이 많아집니다. 이 정도가 되면 중등도의 황반변성이 진행되었다고 진단합니다. 건성타입으로 진행하면 진행하면서 망막이 얇아지고요. 습성타입으로 진행하면 피가 나고 붓고 흉터가 남습니다.

12:18
다시 큰 사진으로 보겠습니다. 건성타입은 이런 단단한 형태의 드루젠이 쌓이다가 망막이 얇아지면서 뒤에 있는 맥락 막 조직이 아주 명확하게 들여다보입니다. 그래서 이 부위는 망막의 기능이 거의 없는 부위라고 보시면 됩니다.
12:34
반면 습성타입은 보시는 것처럼 정상적으로는 없어야 할 위치에 이러한 출혈들이 가득 찹니다. 치료를 하지만 시간이 갈수록 흉터가 많아지면서 이 부위 역시 시력을 상실하는 부위가 됩니다.

12:52
황반변성의 진단은 앞서 말씀드렸던 자각 증상을 바탕으로 자가 검진을 합니다. 그리고 안과에 와서 세극등 안저 검사, 단층 촬영 검사, 형광 안저 검사 등을 통해서 최종 진단을 하고 치료를 시작하게 됩니다.

13:12
황반변성을 진단하는 방법 중에 하나로 암슬러 격자라는 것이 있습니다. 모눈종이 형태로 똑같은 크기의 네모가 그려져 있습니다. 한 쪽 눈을 가리고 각각의 눈으로 이런 격자무늬를 보면서 이런 선들이 같은 크기로 보이는지, 네 모퉁이가 다 보이는지, 그림에서 보이는 것처럼 비어 보이거나 비틀어져 보이지는 않는지를 확인합니다.

13:49
만약 정상적으로 보이지 않고 가려져 보이거나 휘어져 보이면 문제가 있는 것입니다. 이런 자가 진단을 통해 이상이 있다고 판단되면 안과에 오셔서 아까 말씀드린 검사들을 통해 황반변성 여부를 확인할 수 있습니다.

14:05
안과에 오시면 이런 검사를 합니다. 단층검사, OCT라고 하는 검사인데요. 눈 속의 황반 부위를 긁어서 단면을 봅니다. 정상은 망막 조직이 뒤에 있는 맥락 막 조직과 잘 유착되어 있습니다. 그런데 습성 황반변성이 발생하면 비정상 혈관들이 자라나면서 주변 조직이 붓고 모양이 틀어지게 됩니다.

14:33
형광 안저 검사입니다. 팔에 형광 물질을 주사하고 이런 카메라를 통해 약 30분 정도 연속적인 사진을 촬영하게 됩니다. 정상적인 혈관과 함께 비정상적인 혈관으로 형광 물질이 누출되고 그것으로 비정상 혈관들이 자라있는 양상을 볼 수 있습니다. 이런 방법을 통해 정확하게 황반변성의 존재 여부를 파악할 수 있습니다.

15:01
그럼 이렇게 진단된 황반변성은 어떻게 치료할까요? 크게 세 가지 방법이 있습니다. 첫 번째는 레이저 광 응고법입니다. 맥락 막 신생 혈관을 레이저로 광 응고, 말 그대로 지져서 없애는 방법입니다. 하지만 이 방법은 레이저가 워낙 강하기 때문에 문제가 생긴 황반변성도 치료하지만 정상조직에게도 손상을 입힙니다. 따라서 정 중앙에 위치한 황반변성의 경우에는 이 방법을 사용할 수 없습니다. 치료는 되더라도 시력이 회복될 수 없기 때문입니다. 두 번째 방법은 요즘도 가끔 사용하고 있긴 하지만 주된 방법은 아닙니다. 광 역학요법입니다. 선택적으로 맥락 막 신생 혈관을 파괴해서 망막의 신경 섬유 층을 보존하는 방법입니다. 현재 가장 많이 쓰이고 있는 방법은 항체 주사요법입니다. 혈관 내피세포 성장인자라고 하는 약물을 눈 속에 주사하여 망막과 맥락 막의 신생혈관 치료에 사용됩니다. 현재 널리 사용되고 있는 표준치료 방법입니다.

16:15
황반변성의 병변 부위가 정 중앙에서 다소 떨어져 있을 때 레이저를 직접 쏘이면 이 부위가 흉터로 변하면서 없어집니다. 따라서 정 중앙에 위치한 경우에는 치료할 수 없고요. 이로 인해 치료 환자의 숫자가 제한될 수밖에 없습니다.

16:44
PDT라고 하는 광 역학요법은 Visudyne이라는 약물을 혈관 내에 주사하고 일정 시간이 지나고 난 뒤 특정 파장의 레이저를 눈에 조사합니다. 그러면 Visudyne이 고여 있던 부위만 선택적으로 혈관을 막아 치료됩니다. 하지만 이 방법 역시 반복적으로 시술하게 되면 정상조직이 손상을 받기 때문에 반복적으로 시행할 수 없습니다.

17:17
현재 습성 황반변성의 치료법으로 가장 기본이 되는 것은 항체 주사법입니다. 치료받고 계신 분들이라면 많이 들어보셨을 텐데요. 아엘리아, 루센티스, 아바스틴이라고 하는 세 가지 약물이 현재 일반적으로 쓰여 지는 약물입니다. 외래에 오시면 진단을 받고 직접 가는 관을 이용하여 눈에 주사합니다. 앞서 말씀드린 두 가지 치료법에 비해 환자의 시력이 상승되는 경우가 꽤 있다는 것이 장점입니다. 병의 진행을 막는 것 뿐 아니라 시력의 향상도 다소 기대해 볼 수 있습니다. 하지만 단점이 있습니다. 약효가 오래가지 않습니다. 병변의 안정 상태에 따라 약 3개월까지 연장할 수도 있긴 하지만 보통 4주에서 6주에 한 번씩 반복적으로 주사를 해야 하는 단점이 있습니다. 결코 한 번에 끝나지 않습니다.

18:19
눈 속 출혈이 많은 경우에는 수술도 고려해 볼 수 있습니다. 하지만 아주 심한 경우로 매우 드뭅니다.

18:30
그럼 이렇게 심각한 질병을 어떻게 예방할 수 있을까요? 원인이 되는 것들을 피하는 것입니다. 담배를 끊고 자외선을 차단하려고 노력하고 수시로 자가 검진을 해서 조기에 발견하고요. 정기적으로 안과 검진을 받고 항산화제가 포함된 비타민이나 식품을 많이 드시는 것이 좋습니다.

18:53
가장 먼저 해야 할 것이 바로 금연입니다. 흡연은 체내 혈액 흐름을 방해하기 때문에 병을 빠르게 악화시킬 수 있습니다.

19:04
야외활동을 오래 하시거나 햇빛이 강한 날 외출을 하실 때는 백내장 예방법과 마찬가지로 빛에 장기간 노출되는 것을 피하는 것이 좋습니다. 외출을 할 때 단순히 색이 있는 렌즈가 아니라 자외선을 100% 차단하는 렌즈로 된 안경을 착용하시는 것이 황반변성을 예방하는데 도움이 됩니다.

19:34
그리고 항산화제를 복용하는 것이 도움이 됩니다. 망막은 우리 몸에서 산소 소모량이 가장 많은 부위로 두뇌의 산소 소모량보다 더 많은 산소를 필요로 하는 것으로 알려져 있습니다. 이런 이유로 활성 산소가 생산되고 이런 활성 산소가 망막 변성을 일으킵니다. 따라서 항산화제를 복용하는 것이 황반변성을 예방하는 데 도움이 됩니다.

20:04
그렇다면 눈에 좋은 영양소와 식품에는 어떤 것들이 있을까요?

20:06
먼저 비타민 E입니다. 주요한 지용성 비타민으로서 유해 산소로부터 세포를 보호하는 것으로 알려져 있고요. 견과류나 식물성 오일에 함유되어 있습니다.

20:19
수용성 항산화제인 비타민 C의 경우 망막과 방수에 고농도로 존재하는 것으로 알려져 있는데요. 과일과 야채에 많이 함유되어 있는 것으로 알려져 있습니다.

20:28
루테인이라고 하는 것은 황반에 존재하는 색소입니다. 유해한 단파장의 푸른빛을 걸러내고 항산화 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 녹황색 채소나 옥수수, 계란 등에 포함되어 있습니다.

20:51
잘 알려져 있는 오메가 3 중에 하나인 DHA는 망막에서 주요한 지방산으로 신경보호효과를 가진 생물 활성 물질의 전구체 역할을 합니다. EPA는 항염증효과와 세포보호효과가 있고요. 고등어, 연어, 참치, 청어 같은 생선 류에 많이 포함되어 있습니다.

21:09
아연은 정상적인 눈의 기능을 유지하는데 매우 중요하고요. 가금류나 굴, 해산물에 함유되어 있습니다. 결론적으로 골고루 잘 드시는 것이 중요합니다.

21:23
마지막으로 AREDS 스터디라는 것이 있습니다. 항산화제를 어떤 식으로 복용하는 것이 도움이 되는지 알아보기 위해서 2000년대 초반에 미국에서 대규모 환자를 대상으로 연구를 진행한 바 있습니다.

21:47
아까 말씀드린 항산화 비타민이나 무기물질 등을 나눠서 비타민만 준 경우 무기물질만 준 경우, 전체를 모두 준 경우로 나누고 그렇게 하지 않은 군과 6.3년 동안 비교해봤더니 항산화제와 아연을 함께 병용한 경우 중등도의 황반변성에서 황반변성이 진행할 확률이 25%나 감소하는 것으로 나타났습니다.

22:13
물론 아연이나 황산화물질만 투여한 경우에도 황반변성의 진행을 낮출 수 있지만 두 가지를 함께 복용하는 것이 더욱 효과가 좋은 것으로 나타났습니다.

22:40
또 항산화제와 아연을 함께 복용할 경우 황반변성의 위험성 뿐 아니라 시력 손실의 위험성을 줄이는데 도움이 되는 것으로 나타났습니다. 물론 두 가지 각각을 따로 복용하는 것도 도움이 됩니다.

23:06
황반변성의 단계 중에서 드루젠이 중등도로 커져 있는 중등도의 황반변성이 있는 경우에는 이런 AREDS 포뮬라 항산화 비타민이나 무기질이 포함되어 있는 약물을 복용하는 것이 진행된 황반변성을 예방하는 데 도움이 됩니다. 그런데 AREDS 연구에서 사용했던 약물에는 베타카로틴이라는 전구물질이 포함되어 있는데요. 과거에 담배를 피우셨거나 현재 흡연을 하시는 분들이 이 물질을 드시면 폐암 발생의 가능성이 높아지는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 흡연을 하셨거나 하시고 계신 분들이 오리지널 약물을 드시면 눈에는 도움이 되지만 폐암 발생의 상대적 위험성이 증가합니다. 따라서 이런 분들은 최근에 나온 베타카로틴이 빠진 약물을 드시는 것이 도움이 됩니다.

23:52
최종 진단은 저희 안과 의사들이 진단해야 하지만 안저 검사를 통해서 중간정도 크기의 드루젠이 있거나 한쪽 또는 양쪽에 지도형 건성 타입의 위축이 있거나 한쪽에 이미 황반변성 진단을 받았거나 진행된 황반변성을 가지고 있는 경우에는 흡연과 같은 투여 금기사항이 없다면 항산화 물질을 복용하는 것이 황반변성의 진행을 막는데 도움이 됩니다.

24:22
제 강의는 여기까지입니다.

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동아 아산 건강강좌
2015년 5월 21일 / 서울아산병원 대강당

01.나이 관련 황반변성
이주용 교수
서울아산병원 안과
24'24"

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