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파킨슨병 환자의 삼킴장애치료

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파킨슨병 환자와 가족을 위한 설명회

03. 파킨슨병 환자의 삼킴장애 치료


권 미 선 교수


00:00
서울 아산병원 신경과 권 미선입니다. 저는 오늘 파킨슨병 환자 분들의 삼킴 장애와 치료 방법에 대해 간단하게 설명 드리겠습니다.

00:17
삼킴 장애는 영어로 Dysphagia라고 합니다. 먹는 것에 있어 나타나는 모든 어려움을 뜻합니다. 한자로는 연하곤란이라는 말을 쓰기도 하는데요. 삼킴 장애라는 말이 더 쉽고 와 닿는 것 같아 저는 이 용어를 사용하도록 하겠습니다. 삼킴 장애의 원인은 굉장히 다양합니다. 뇌졸중, 근육질환, 파킨슨병 등이 있습니다.

00:51
삼킴 장애를 겪는 것은 아까 말씀드린 수면 장애와 마찬가지로 인간의 기본적인 욕구 해소를 불편하게 하고요. 삼킴 장애 문제가 생기면 삶의 질이 굉장히 저하됩니다. 먼저 간단하게 정상적인 삼킴 과정이 어떻게 이뤄지는지 살펴볼 것이고요. 삼킴 장애의 특성, 특히 파킨슨병 환자들이 보이는 특성은 어떠한지 살펴보겠습니다. 다음으로 어떤 방법으로 평가하고 평가결과에 따른 효과적인 치료방법은 무엇인지 설명 드리도록 하겠습니다.

01:17
삼킴은 자연스러운 일련의 과정들로 이뤄져 있지만 저희가 편의상 3단계, 혹은 4단계로 나눠서 설명합니다. 구강단계는 음식물을 입에 넣고 잘 씹어 모은 다음 뒤로 넘기는 것까지 해당됩니다. 그렇게 뒤로 넘겨진 음식덩이가 일정 위치에 도달하면 삼킴 반사가 일어나 꿀꺽 하고 삼키는 작용이 일어나게 됩니다. 그러면 상부식도 조임근이 열리고 음식물이 식도를 거쳐 위장까지 운반되는 과정을 거치게 됩니다. 그림으로 보겠습니다. 음식물을 입에 넣으면 혀가 음식물을 뒤로 밀어 넘겨줍니다. 약간의 음식은 미리 넘어가는 것도 있습니다. 이때 기도는 닫히게 되고요. 음식물이 인두를 통과하면 여기서 삼킴 반사가 일어납니다. 후두 덮개가 성대가 있는 기도를 막아주고 음식물은 기도 뒤에 있는 식도를 통해 위장으로 내려가게 됩니다.

02:32
여기 가는 선으로 보이는 것은 성대고요. 성대 밑으로 기도가 숨을 쉬는 폐로 연결되어 있습니다. 음식물이 넘어갈 때 후두 덮개가 기도를 꽉 막아줍니다. 음식물은 기도로 내려가면 안 되고요. 뒤에 있는 식도로 내려가야 위장에 도달할 수 있습니다. 하지만 어떤 원인에 의해 음식물이 기도로 잘못 들어갈 수 있습니다. 삼킴 반사가 일어나기 전에 입 안에 있는 음식물을 잘 조절하지 못해 미리 기도로 흘러 내려가는 경우도 있고요. 삼키는 중에 근육의 작용이 잘못되거나 타이밍에 문제가 생겨 음식물이 기도로 들어갈 수 있습니다. 혹은 삼키고 난 후 남아있던 잔여물이 기도로 넘어가는 문제가 생길 수 있습니다. 이렇게 기도로 잘못 들어온 음식물을 흡인 또는 침습이라고 이야기합니다. 침습은 성대 밑으로 내려오지 않고 기도 윗부분에 머무는 단계를 말하고요. 그보다 많이 내려와서 흡인이 되면 좀 더 위험한 상황이 발생됩니다. 정상적인 분들도 가끔 실수로 기도로 음식물이 내려갈 수 있습니다. 사래가 들린다고 말합니다. 그러면 굉장히 강하게 기침을 하게 되죠. 잘못 들어온 음식물을 세게 기침을 해서 밖으로 내보내는 과정입니다. 보호하려는 것이죠. 그런데 이런 작용이 이뤄지지 않으면 누적해서 들어온 음식물이 폐에 쌓이게 되고 극단적인 경우 흡인성 폐렴이 발생하여 생명까지 위협받을 수 있습니다. 흔히 폐렴은 한 가지 원인으로만 발생한다고 생각하시는데요. 폐렴의 종류는 많습니다. 바이러스나 세균에 의한 것일 수도 있고요. 이렇게 음식물이 계속 누적되어 생길 수도 있는데 이를 흡인성 폐렴이라고 합니다.

04:41
삼킴 장애를 보이는 환자들이 나타내는 증상이나 징후는 매우 다양합니다. 치매가 많이 진행된 경우 음식물을 인식하지 못하거나 음식물을 아예 입에 넣지 못하는 분들도 계시고요. 입 안에 들어온 음식물이나 침을 조절하지 못하는 경우도 있습니다. 또 삼키기 전, 후, 삼키고 나서, 식사 후 잦은 기침을 보이는 증상 그리고 식사를 하고 난 다음 입 안이나 뒷부분에 음식 잔여물이 많이 남아있는 증상도 있습니다. 폐렴에 자꾸 걸리실 수도 있고요. 이유 없이 체중이 줄어들 수도 있습니다. 가래가 자꾸 생기고 목소리도 가래가 낀 목소리로 변할 수 있습니다. 또 환자분이 삼키는 것이 힘들다고 호소하실 수도 있습니다. 삼킴 치료 전문가가 이런 증상들을 잘 살펴서 이런 증상이 도대체 왜 생기는지 생리학적 메커니즘을 잘 알아내야 합니다. 그리고 여기에 맞는 효과적인 치료를 하는 것이 중요합니다.

06:05
파킨슨병 환자에게서 많이 보이는 삼킴 장애의 특성은 아래와 같이 정리할 수 있습니다. 파킨슨병 환자분들은 떨리는 증상을 많이 경험하시죠. 머리, 목, 턱, 혀 등 삼킴에 관련된 구조물들의 떨림이 영향을 끼칠 수 있습니다. 경직된 근육, 그리고 보행 장애처럼 음식물을 입에 넣고 뒤로 넘기지 못하고 계속 물고 계시는 분도 많습니다. 넘기려고 하는데 혀 뒤에 있는 근육이 이완되지 않아 다시 앞으로 음식을 밀고 이렇게 앞뒤로 왔다 갔다 하는 상태가 반복됩니다. 삼킴 반사가 지연될 수도 있고요. 삼켰다 하더라도 인두 벽의 수축이 저하되어 음식물을 충분히 짜주지 못하는 증상이 나타날 수도 있습니다. 혀 기저부가 충분히 뒤로 가주지 못해 불완전한 후두 상승, 혹은 후두 폐쇄가 일어납니다. 음식물을 먹을 때 후두는 꽉 닫혀야 한다고 말씀드렸죠. 이것이 제대로 이뤄지지 않으면 음식물이 후두를 통해 기도로 넘어가게 됩니다. 후두 상승이 충분히 이뤄지지 않으면 상부식도 조임근이 충분히 열리지 않아 음식물이 식도로 잘 들어가지 못하게 됩니다. 이외에 인지기능저하나 잦은 흡인, 사래 등의 증상을 보이게 됩니다.

07:30
이런 분들을 평가할 때 먼저 병력이나 증상에 대해 청취합니다. 그 다음에 구강해부기능검사를 하고 다양한 임상평가를 하게 됩니다.
07:48
그런데 이 평가만으로는 충분하지 못한 경우가 많습니다. 그래서 기기적인 평가를 덧붙여 하게 되는 경우가 많습니다. 오늘은 다양한 기기적인 평가 중 가장 많이 쓰이고 효과적이라고 알려져 있는 투시 조영 검사에 대해 중점적으로 말씀드리겠습니다.

08:00
여기 계신 분들 중 이런 검사를 받아보신 분도 계실 텐데요. 투시 조영실에서 환자분에게 조영제가 섞인 음식을 양과 농도를 다양하게 해서 드린 후 그 음식을 삼키게 하면 삼키는 과정을 직접 그 자리에서 모니터 할 수 있고요. 문제가 있는 경우 다양한 방법들을 그 자리에서 직접 시도해 보며 치료효과를 검증할 수 있습니다. 상당히 유용한 검사입니다.

08:35
먼저 정상적인 삼킴이 어떻게 일어나는지 보도록 하겠습니다. 아래턱이고요. 후두 덮개가 있습니다. 하얗고 가로로 되어 있는 동그란 부분이 성대고 그 밑은 기도입니다. 식도는 그 뒤에 위치하고요. 지금은 오므려져 있지만 조영제가 섞인 음식물이 넘어갈 때 보실 수 있습니다. 음식을 입에 넣고 삼킵니다. 굉장히 빠르죠. 기도로 들어 온 음식이 하나도 없고요. 구강이나 인두 쪽에 남아있는 잔여물도 거의 없습니다.

09:22
파킨슨병 환자 분의 사례를 보겠습니다. 75세 남자 분이고 2년 전부터 보행 장애를 보이셨습니다. 1년 전부터 얼굴 표정이 없어지고 목소리가 작아지며 몸의 움직임이 느려지는 증상을 보이셨습니다. 일을 하다 넘어져 무릎을 다쳐서 병원에 오셨는데요. 파킨슨 증에 대한 검사를 하다가 삼킴에 문제가 있다는 것을 알게 되었습니다. 지금은 일반식으로 식사를 하고 계신데 사래가 가끔 들린다고 이야기 하셨습니다. 물 종류를 먹을 때 사래가 많이 들리는데 빨대를 사용하면 괜찮다고도 말씀하셨습니다. 검사를 진행해보았습니다.

10:08
물을 조금 드렸는데요. 한 번에 밀어 넘기지 못하고 계속 앞에서 왔다 갔다 하는 것을 볼 수 있습니다. 삼킨 다음에 인두 벽의 수축이 저하되어 위에 있던 잔여물이 아래로 흘러 내려왔습니다. 기도에 잔여물이 있는데 그것을 느끼지 못하고 계시고 저희가 기침 하라고 말씀을 드리니 하시는데 좀 약합니다. 그래서 잔여물이 충분히 제거되지 못하고 남아 있는 것을 볼 수 있습니다. 이런 식으로 식사를 하시다 보면 음식물들이 계속 누적되어 내려와 밑에 까지 흡인 된 상태를 볼 수 있고요. 이 환자 분은 감각도 나빠지신 상태로 이것을 느끼고 계시질 못합니다. 벌써 사래가 들렸어야 했는데 보호자분이 기침을 하라고 이야기해야 기침을 하시고 그마저도 충분히 나가지 못하고 있습니다. 이런 상태에서 다시 삼키면 기도 입구에 있던 음식물이 다시 밀려 내려와 음식물이 누적되어 흡인되게 됩니다. 이 분이 빨대로는 잘 드신다고 하셔서 빨대를 드려 보았습니다. 빨대로 빨고 계시는데 이렇게 많이 들어가죠. 그래도 이 분은 느끼지를 못 하십니다. 이렇게 흡인이 있어도 증상을 보이지 않는 경우는 더더욱 위험합니다. 기침을 하면 이런 검사를 통하지 않아도 이상이 있음을 감지할 수 있는데요. 이 환자 분은 어렵습니다. 흡인성 폐렴에 걸릴 위험이 높습니다.

12:46
이런 검사를 통해 문제점을 찾아내고 그에 맞는 치료를 하게 되는데요. 음식의 농도를 바꾸거나 자세를 바꾸는 등 다양한 방법이 있습니다. 그런데 파킨슨병 환자분들은 몸이 좀 뻣뻣하세요. 그래서 자세를 바꾸는 방법은 적용하기 어려운 경우가 많습니다. 물 종류의 음식을 먹을 때 사래가 많이 들리고 자세를 바꾸기 어렵다면 물의 농도를 약간 걸쭉하게 바꾸는 방법을 사용하기도 하고요. 혀나 입술 등 구조물의 근육을 향상시키는 운동을 하거나 운동 범위를 향상시켜 직접적으로 메커니즘을 보완하는 치료를 하기도 합니다. 우선 혀, 입술, 후두 상승을 위한 적극적인 운동범위 훈련이 많이 도움이 된다고 알려져 있고요. 그 외에 노력 삼킴, 멘델슨 법, 마사코 법, 성대기능향상 등 다양한 방법이 있습니다. 이 중에 평상시에 연습해두면 누구에게나 도움이 되는 방법들을 몇 가지 소개해 드리도록 하겠습니다.

13:21
이것은 혀의 힘을 길러주고 운동범위를 향상시키는 몇 가지 운동법입니다. 혀를 충분히 앞으로 내미는 것입니다. 혀를 내민 상태에서 몇 초간 유지하기도 하고요. 혀를 내민 상태에서 설압자 같은 것으로 밀어주면 버티는 힘을 기를 수 있습니다. 혀를 내민 상태에서 혀를 위아래로 움직여 움직임을 최대화 할 수도 있고 혀 뒷부분을 위로 올려 몇 초간 유지하는 연습을 하시는 것도 도움이 됩니다. 맨 아래에 있는 그림은 혀를 입천장에 대고 앞에서부터 뒤 끝까지 목젖 있는 곳을 향해 최대한 왔다 갔다 하는 훈련입니다. 그리고 혀를 앞으로 내민 상태에서 양 옆으로 최대한 움직이는 운동이고요. 이때 설압자 등을 이용해서 외부 압력에 대항하여 버티는 힘을 기르는 연습을 할 수 있습니다.

14:19
지금 보여 드릴 마사코 법은 인두수축이 약해지신 분들, 그리고 혀 뒤쪽 움직임이 약해지신 분들에게 효과적인 치료법이라고 알려져 있습니다. 같이 한 번 해보시는 것이 좋겠습니다. 혀를 이 사이에 가볍게 물고 그 상태로 삼키시는 것입니다. 이것을 실제로 해 보면 못 하시는 분들이 굉장히 많습니다. 한 번 해보십시오. 이 사이에 혀를 가볍게 물고 이 상태로 침을 꿀꺽 삼켜 보세요. 삼킬 때 혀가 입 안으로 들어가 버리면 안 되고요. 물고 있는 상태를 유지하셔야 합니다. 삼킬 때 혀가 뒤쪽으로 많이 움직이는데요. 이것을 이로 물고 유지해주면 안쪽에 있는 근육들의 움직임이 훨씬 세져야 합니다.

15:19
그 외에도 바이오피드백 방법, 피부에 EMG를 붙이고 그것을 보면서 하는 훈련이 있고요. 바이탈 스티뮬레이션(Vital stimulation) 같은 상업적인 기구들도 나와 있습니다. 이것들의 효과에 대해서는 논란이 있습니다만 저는 자발적인 움직임이 없는 환자분들에게는 도움이 될 것으로 생각합니다.

15:42
제가 오늘 가장 강조하고 싶은 것은 성대기능향상입니다. 아까 기침을 약하게 하는 환자 분을 보여드렸습니다. 그 분이 만약 기침을 기능적으로 세게 하실 수 있고 그 결과, 기도 입구에 들어온 음식물이 효과적으로 나갈 수 있다면 그 분은 충분히 안전하게 식사를 하실 수 있습니다. 기침만 잘 하셔도 드실 수 있을 텐데 하는 안타까운 마음이 드는 환자 분들을 많이 보게 됩니다. 성대기능향상은 목소리 기능을 향상시키는데도 도움이 되고요. 삼킴 기능을 향상시키는데도 많은 도움이 됩니다.

16:28
하지만 이런 치료 이전에 환자분에게 적절한 약물 치료가 우선되어야 합니다. 가끔 약물 용량 등이 잘 맞지 않아 그것을 조절하기 위해 입원하시는 환자분들이 계십니다. 그 분들이 약물의 용량을 조절하기 전 후로 어떤 변화가 있었는지, 그리고 삼킴 장애는 얼마나 호전되었는지 비교하는 검사를 진행하기도 합니다. 이 환자분의 약물 용량을 조절하기 전 후 검사 결과를 보여드리도록 하겠습니다. 지금은 굉장히 떨림이 심합니다. 신체 뿐 아니라 후두, 구강의 떨림이 몹시 심합니다. 그리고 입을 다무는 것도 잘 안 돼서 제공해 드린 음식물이 구강 바닥에 고여 있습니다. 음식물을 뒤로 넘기는 혀의 움직임이 관찰되지 않고 있습니다. 이런 분은 입으로 식사를 하실 수 없습니다. 그러면 충분하게 영양이나 수분 공급이 되지 않기 때문에 콧줄, 튜브를 코에 넣고 식도로 넣어주는 방법을 통해 영양을 공급하게 됩니다. 손으로 입을 다물게 하면 조금 나아지지 않을까 싶어 그것을 시도해보고 있는데요. 손으로 입을 다물어 드려도 별로 효과가 없는 것을 볼 수 있습니다. 약물 용량이 조절된 후 증상이 호전돼서 삼킴 장애에 대한 재평가를 실시하였습니다. 같은 환자 분인데 굉장히 다르죠. 떨림도 많이 없어졌고요. 입을 다무는 것, 혀의 움직임, 밀어 넘기는 동작 등이 좋아졌습니다. 조금 반사가 늦긴 합니다. 그리고 인두의 수축이 약해져 기도로 음식물이 조금 유입되는 것을 볼 수 있습니다. 이 분에게 추가적인 치료를 한다면 성대기능을 향상시키는 방법을 이용할 수 있습니다. 그러면 조금씩 기도로 들어오는 음식물들을 효과적이고 안전하게 배출시킬 수 있습니다. 그리고 아까 소개해드린 마사코 법이나 혀의 기능을 향상시키는 방법 등을 추가적으로 시행할 수 있습니다.

19:02
마지막으로 한 가지만 더 말씀드리겠습니다. 대부분 약을 복용하고 계실 것입니다. 그럼 약은 반드시 물로 먹어야 할까요? 물론 물로 먹으면 좋습니다. 그런데 물만 먹으면 사래가 들리는 분이나 혀 운동기능에 문제가 있는 분들은 알약 등을 삼키기 힘들어 하십니다. 이 사진은 제가 실제로 병동에 검사를 하러 올라갔다가 촬영한 것인데요. 구강기능평가를 위해 ‘입을 벌려보세요.’ 했더니 20~30분 전에 드린 알약을 계속 입 안에 물고 계셨습니다. 물로 약을 드시기 어려운 분들은 다른 방법으로 드실 수 있습니다.

20:30
이것은 시중 약국에서 판매하고 있는 제품인데요. 오블라토라는 것입니다. 사탕이나 약 포장에 사용되는 젤라틴 같은 얇은 막입니다. 자루 형태로 되어 있는 것도 있습니다. 여기에 알약 등을 싸서 그것을 삼키셔도 되고요. 이것이 번거로운 분들은 걸쭉한 음식에 알약을 잘게 쪼개 얹어 같이 삼키시는 것도 좋습니다. 물로 약을 드시기 힘든 분들은 아까 그 분처럼 고생하실 필요 없습니다. 이것은 프랑스에서 만든 퓨레라는 것인데요. 토마토를 갈아 물을 조금 섞어 걸쭉하게 만든 음식입니다. 또 이것은 시중에서 파는 인스턴트 죽입니다. 이런 것들을 이용해서 약을 얹어 드시는 것도 좋은 방법입니다.

20:52
요약하겠습니다. 환자분 개개인의 삼킴 장애의 특성을 잘 파악하고 핵심적인 것을 잘 찾아내어 그것에 대한 적절한 치료법을 선택하고 잘 적용하는 것이 중요합니다. 그러기 위해서는 여러 의료진들의 긴밀한 협조가 필수적입니다. 경청해주셔서 감사합니다.


파킨슨병 환자와 가족을 위한 설명회
2015년 4월 7일 / 서울아산병원 대강당

03.파킨슨병 환자의 삼킴장애치료
권미선 교수
서울아산병원 신경과
21'02"

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