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서울 아산병원 뇌하수체종양 공개강좌

02. 뇌하수체 선종의 수술적 치료
김 창 진 교수


00:11
이것은 사람의 정중앙을 자른 모습입니다. 뇌하수체가 어디에 위치해 있는지 알려드리기 위해 준비하였습니다. 여기 보시면 말안장같이 생긴 곳이 있습니다. 말안장이라고도 하고 터키 안이라고도 합니다. 여기에 매달려 있습니다. 크기는 콩알 만 하고 완두콩 같이 생겼습니다. 2cm정도 됩니다. 굉장히 작죠. 이곳을 확대해 보면 이렇습니다. 접형동이라는 것은 나비 모양으로 비어 있는 동굴을 의미합니다. 코 주위에 이렇게 많은 공간이 있습니다. 여기에 문제가 생기면 뇌로 들어가서 수술을 할 수 도 있지만 상당히 복잡하고요. 뇌 손상도 있을 수 있습니다. 다행히 접형동이라는 비어 있는 공간이 있고 비강을 열면 바로 노출되기 때문에 이곳을 통해 수술할 수 있습니다. 이것을 경접형동 접근법이라고 합니다. 뇌하수체에는 전엽과 후엽이 있고요. 이곳을 우리 몸의 마스터 글랜드라고 합니다. 우리 몸 모든 곳을 조절한다는 뜻이죠. 부신 자극 호르몬, 갑상선 호르몬, 성장 호르몬, 성 호르몬 등이 분비됩니다. 이 호르몬들이 적절하게 분비되면서 우리 몸이 일정하게 유지되게 됩니다.

03:10
뇌하수체 선종에는 기능성과 비 기능성이 있습니다. 기능성은 프로락틴을 만드는 세포나 부신 피질 자극 호르몬, 갑상선 자극 호르몬을 만드는 세포에서 종양이 생긴 것을 말하고요. 이럴 때는 각각의 증상이 나옵니다. 그렇지 않은 경우는 비 기능성이라고 합니다. 종양이 커져서 시신경을 눌러서 눈이 잘 안 보여서 내원하는 경우가 많고요. 때로는 뇌하수체 기능이 떨어져 힘이 빠져서 오시는 경우도 있습니다.

04:18
프로락틴 분비성 선종, 유즙 분비 호르몬이 많이 나오면 유선을 자극합니다. 여성이 임신을 하면 프로락틴이 많이 분비됩니다. 이것이 분비되고 유선으로 가서 수유를 할 수 있게 합니다. 그런데 임신을 하지 않았는데 분비가 많이 되면 문제가 있는 것이죠. 여기 보시면 까맣게 보이는 것이 종양입니다. 프로락틴 수치는 310입니다. 여성의 경우 생리를 몇 달 하지 않으면 병원에 찾아오기 때문에 보통 종양이 작을 때 오십니다. 이 경우 수술로 이것만 제거하면 완치가 가능합니다. 그런데 남성의 경우 증상을 잘 모릅니다. 종양이 생긴 지 한참 후 오십니다. 프로락틴 수치가 3,000이 넘는 것이 보이시죠? 10,000이 넘어 오시는 분도 계시고요. 이런 경우 수술로 치료가 불가능합니다. 다행히 굉장히 잘 듣는 약이 있습니다. 내과에서 약물 치료를 시행합니다.

05:49
말단 비대증의 모습입니다. 성장 판이 닫히고 어른이 되고 난 후 성장 호르몬이 계속 나오면 전체적인 길이로 자랄 수 없으니까 끝이 자라게 됩니다. 손과 발이 커진 것이 보이시죠? 젊을 때는 이렇게 생겼는데 나이가 들면서 점점 얼굴이 변하죠. 그런데 매일 보는 본인은 잘 모릅니다. 나이가 들어 변하는 것이라고 생각합니다. 그런데 나이가 들어서 그런 것이 아니라 성장 호르몬이 나와서 이렇게 되는 것입니다. 입술, 피부도 두꺼워지고 혀도 커집니다. 자다가 숨이 막혀서 코골이 수술을 하고 오시는 분도 많습니다. 코골이 수술을 하면 낫느냐? 처음엔 증상이 호전되지만 또 혀가 자라기 때문에 다시 발생합니다. 성장 호르몬을 나오지 않게 함으로써 치료할 수 있습니다. 사춘기 전부터 병이 생겨 성장 호르몬이 과잉으로 분비되면 이렇게 거인이 됩니다. 농구 선수나 씨름 선수 중 이런 사람 보신 적 있을 것입니다. 오른쪽은 정상적인 손이고 왼쪽은 환자의 손입니다. 이것이 외형상으로 이럴 뿐 죽고 사는데 영향이 없다고 생각하실 수 있는데요. 치료하지 않고 지속적으로 성장 호르몬이 과잉 분비되면 심장, 폐, 관절이 나빠지고 혈압과 당뇨가 생겨서 본인의 수명을 채우지 못합니다. 치료를 꼭 해야 합니다.

07:54
쿠싱병입니다. 쿠싱은 사람 이름으로 신경외과의 아버지라고 불리는 분입니다. 이 분이 이 병을 처음으로 발견해서 이 분의 이름을 붙였습니다. 증상은 이렇게 배가 나오고 아기를 뱄을 때처럼 살이 터집니다. 얼굴도 둥글게 변합니다. 물론 모양만 변하는 것이라면 괜찮습니다. 그러나 부신 자극 호르몬이 과잉으로 분비되면 면역력이 떨어져 박테리아나 세균 감염에 취약하게 되고요. 혈관이 약해져 출혈이 자주 일어나서 뇌출혈이 올 수도 있습니다. 뼈가 약해져 부러져서 오시는 분도 계십니다. 치료하지 않으면 위험한 병이기 때문에 반드시 치료해야 합니다.


09:08
종양은 원래의 조직보다 대사가 빠르기 때문에 영양공급을 더 많이 받아야 합니다. 영양공급을 받으려면 혈관이 따라 들어가야 합니다. 그런데 그것이 되지 않아 썩어 터집니다. 지주막하, 거미막하 출혈같이 되는 것이죠. 빨리 약물치료와 수술을 해 줘야 환자가 살 수 있습니다.

09:52
비기능성인 경우는 이렇게 커집니다. 시야가 동그랗게 다 보여야 합니다. 그런데 칼로 자른 것 같이 안쪽만 보이게 됩니다. 양측성 시야 장애라고 합니다. 기능성 선종에서는 아까 말씀드린 남성 프로락틴 분비성 선종이 큰 것 만 제외하고는 외과적, 수술적 치료가 1차적인 치료가 됩니다.

10:36
수술 전에는 내분비내과에서 기저 호르몬을 모두 검사하고요. MRI가 가장 중요한데요. MRI를 찍어서 종양이 어디에 있는지 어떻게 생겼는지 등을 확인합니다. 그리고 코로 들어가서 수술을 하기 때문에 이비인후과에서 비강과 부비동을 검사합니다. 안과에서는 시력과 시야를 검사하고 수술을 하게 됩니다.

11:01
뇌하수체가 여기에 있습니다. 코 안으로 들어가 열면 바로 나옵니다. 여기서 여기까지가 15cm정도 됩니다. 아주 예전에는 맨 눈으로만 보고 수술을 했지만 맨 눈으로는 수술이 힘듭니다. 수술 현미경으로 콧구멍 안을 보고 수술합니다. 요즘에는 자동차에 네비게이션이 모두 달려있죠. 예전에는 그런 것 없이 다녔습니다. 수술도 마찬가지입니다. 예전에는 그냥 했는데 요즘에는 네비게이션이 생겨 이중으로 확인하고 수술합니다. 여기 막대기처럼 보이는 것이 네비게이션 장치인데요. 이것을 넣으면 어디로 가고 있는지 MRI로 확인할 수 있습니다. 이렇게 확인하면서 수술하고요. 때에 따라서는 내시경으로 수술하기도 합니다. 그런데 내시경으로 하는 수술은 성적이 그다지 좋지 않고 딱히 큰 장점도 없습니다. 그러나 내시경을 써서 수술하면 구석을 볼 수 있습니다.


12:33
실제로 콧구멍이 요만한데요. 벌려주는 장치를 넣고 벌려주면 13~15mm정도로 벌어집니다. 표본을 만들어서 하는 것인데요. 실제로 어떻게 하는지 보여 드리겠습니다

13:21
이 분은 비 기능성입니다. 종양이 이렇게 커진 줄 모르고 계셨죠. 그런데 바깥 쪽 시야가 잘 보이지 않다보니 지나가다 넘어지거나 부딪히는 증상 등을 보이셨습니다. 사진을 찍어보니 종양이 있는 것을 확인할 수 있었습니다. 저는 항상 수술할 때 이렇게 그림을 그리는데요. 이리로 들어가서 수술합니다.

13:57
수술하는 모습입니다. 시간을 절약하기 위해서 속도를 조금 빨리했습니다. 여기 경막이 노출됐고요. 뼈를 다 따냅니다. 이 구멍이 약 1cm정도 되는 것입니다. 종양이 하얗게 보입니다. 다 긁어내고요. 기구를 이용해서 안에 있던 종양을 끄집어냅니다. 수술하는 사람의 기술도 중요하지만 환자를 낳게 하고 나쁜 일이 생기지 않도록 하겠다는 마음이 중요한 것 같습니다. 지혈제를 넣고요. 뼈를 따냈던 곳을 인조로 막습니다. 접착제를 뿌려서 고정합니다. 나중에는 조직이 올라와서 낫게 됩니다.

15:06
수술 후에 보면 이렇게 내려간 것을 확인할 수 있습니다. 여기 있었던 것이 없어졌고요. 이곳은 빈 공간입니다. 시야장애를 보였던 것이 회복됩니다. 오래되지 않고 젊은 환자는 성적이 좋습니다.

15:25
사진만 봐도 어떤 병인지 아시겠죠? 쿠싱병입니다. 살이 찌고 터진 것을 볼 수 있습니다. 적극적으로 치료하지 않으면 위험합니다. 치료하지 않을 경우 5년간 사망률이 50%가까이 됩니다. 굉장히 위험한 병이죠. 대개 종양이 매우 작습니다. 잘 보이지 않을 때도 있고요. 들어가서 종양을 없앴습니다. 젊은 여성 환자가 많습니다.

15:56
기술적인 발전도 크지만 수술 현미경이 굉장히 많이 발전했습니다. 1960년대부터 사용하기 시작했는데요. 현미경의 해상도가 상당히 좋아졌습니다. 경막을 열고 보면 여기 동그란 것 보이시죠? 이렇게 동그랗게 따냅니다. 종양을 싸고 있는 막까지 제거했기 때문에 완전히 낫습니다. 여기는 파낸 빈 공간이고요. 지혈제를 넣고 있습니다.

16:53
이 사람은 다 나았습니다. 뼈의 변화는 없이 연조직의 변화만 있었기 때문에 원래 자기 모습으로 돌아갑니다.

17:10
수술해도 미관적인 영향이 없습니다.

17:17
이렇게 큰 것은 작은 구멍으로 제거하는 것이 불가능합니다. 개두 술을 해서 위로 들어가서 제거해야 합니다. 여기 그림을 보면 뼈를 이렇게 엽니다. 뼈를 열면 막이 있습니다. 그 막을 열고 수술합니다.

17:44
이 환자는 성장 호르몬이 상당히 많이 나오는 환자였습니다. 키가 거의 2m고요. 체중도 많이 나갑니다. 기저 성장 호르몬을 5이하로 보고 있는데 이 환자는 150이 넘는 호르몬이 나오고 있습니다. 엄청나게 높은 수치입니다. 이것은 성장인자라고 하는 것인데요. 이정도 나이에서는 400이하가 정상입니다. 그런데 굉장히 높은 수치를 보여주고 있죠. 그리고 종양이 하도 크니까 눈도 잘 보이지 않습니다. 진작 치료받지 않고 방치한 분들이 아직도 간혹 계십니다.

18:24
우측 뇌를 열었는데요. 측두엽은 그대로 두고요. 여기 종양이 보입니다. 뇌를 크게 여는 것이 아니라 조금만 열어서 틈 사이로 현미경으로 보면서 수술을 합니다. 이쪽은 전두엽입니다. 확대해서 넓어 보이는 것이지 실제로는 2~3cm밖에 되지 않습니다. 종양을 제거하고 있습니다. 시신경이 이렇게 납작하게 되어 있습니다. 그래서 수술 전에 눈이 잘 보이지 않았던 것입니다.

19:04
수술 3개월 후 성장 호르몬이 154에서 2.4로 뚝 떨어진 것을 볼 수 있습니다. 성장인자도 뚝 떨어졌는데 더 떨어져야 합니다. 그런데 이 환자는 아무리해도 완전 제거는 불가능합니다. 따라서 수술 후 내과에서 약물치료를 병행해야 하고요. 저희 과에 사이버나이프와 감마나이프 기계가 있습니다. 방사선 수술이라고 하는데요. 뇌에 방사선을 쬐는 방사선 치료가 아닙니다. 특정 부위에만 방사선을 쪼이는 기계입니다. 둘 중 어떤 것이 나을지 결정한 뒤 치료합니다.

20:23
경접형동 수술을 할 때는 수술 전날 오후에 내원해서 수술 전 검사를 하고요. 수술은 보통 한두 시간 걸리고 수술 후 하루나 이틀 정도 지난 뒤 수술이 잘 되었는지 호르몬 평가를 합니다. 수술 후 이삼일 내에 퇴원하고요. 일주일 후 이비인후과에서 상태를 보고, 내분비내과에서 한 번 보고 3개월쯤 후 MRI를 찍어 수술 결과를 확인합니다.

20:53
코를 세척하고요.

21:08
수술 후 며칠 동안은 코에 힘을 주거나, 코를 세게 풀거나, 기침을 많이 하거나, 머리를 숙여서 감는 등 뇌압이 갑자기 올라갈 수 있는 것들은 자제하시는 것이 좋습니다. 샤워를 서서 하는 것은 상관없고요.

21:33
코에서 맑은 물이 계속 나오면 감염이 될 수 있기 때문에 다시 수술이 필요할 수 있습니다. 요붕증이라고 해서 목이 마르고 소변이 많이 나올 수 있습니다. 약 먹고 물을 많이 드시면 대개는 금세 호전됩니다.

21:42
뇌하수체 질환의 진단은 내과와 신경외과에서 하게 됩니다. 대개의 경우 수술이 1차적 치료법이고요. 내분비내과, 영상의학과, 방사선 종양학과, 방사선 수술 전문의, 이비인후과 등이 협진해서 접근하면 완치율을 많이 높일 수 있습니다. 감사합니다.

서울아산병원 뇌하수체종양 공개강좌
2014.09.13

02.뇌하수체 선종의 수술적 치료
김창진 교수
신경외과
22'09"

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